基础信息
患者姓名
张**
性别
男
年龄
87岁
入院日期
2024-01-10
出院日期
2024-01-25
分组结果
FM49-其他经皮心血管治疗
医疗总费用
125,000.00 元
主要诊断
急性非ST段抬高型心肌梗死
其他诊断
高血压3级（极高危）、2型糖尿病、高脂血症、慢性肾功能不全
主要手术操作
经皮冠状动脉球囊扩张成形术
其他手术操作
冠状动脉造影术、冠状动脉支架植入术、主动脉内球囊反搏术
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医保项目编码
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医保项目名称
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数量
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单价
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总金额
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医保范围内金额
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费用发生时间
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|---|---|---|---|---|---|---|
| 10010001 | 冠状动脉造影术 | 1 | 3,500.00 | 3,500.00 | 3,500.00 | 2024-01-12 |
| 10010002 | 冠状动脉搭桥术 | 1 | 80,000.00 | 80,000.00 | 80,000.00 | 2024-01-15 |
| 10020001 | ICU监护费 | 5 | 2,000.00 | 10,000.00 | 10,000.00 | 2024-01-15 |
| 10030001 | 药物治疗 | 15 | 2,100.00 | 31,500.00 | 31,500.00 | 2024-01-10至25 |
入院诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性ST段抬高型心肌梗死
出院诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性ST段抬高型心肌梗死
入院情况
患者因"突发胸痛2小时"入院，伴胸闷、大汗、呼吸困难。心电图示V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mv。
诊疗经过
入院后立即行冠状动脉造影，提示前降支近端完全闭塞。急诊行冠状动脉搭桥术，术后转入ICU监护治疗。给予抗血小板、调脂、改善心肌重构等药物治疗。患者病情逐渐稳定，于术后第10天转入普通病房继续康复治疗。
出院情况
患者生命体征平稳，胸痛症状消失，活动能力恢复良好。伤口愈合良好，无感染迹象。
出院医嘱
1. 继续规律服用抗血小板、调脂药物；2. 避免剧烈运动，逐步恢复日常活动；3. 低盐低脂饮食；4. 定期复查心电图、心脏超声；5. 不适随诊。
科室
心血管内科
手术序列号
OP20240115001
术前诊断名称
冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性ST段抬高型心肌梗死
术后诊断名称
冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性ST段抬高型心肌梗死
手术操作代码
36.1001
手术操作名称
冠状动脉搭桥术
手术级别
四级手术
麻醉方法
全身麻醉
手术开始时间
2024-01-15 09:30:00
手术结束时间
2024-01-15 14:15:00
手术后情况
手术顺利，患者安返ICU。生命体征稳定，无明显出血。
手术经过记录
患者取仰卧位，全身麻醉后常规消毒铺巾。取胸骨正中切口，逐层切开进入胸腔。游离左乳内动脉及大隐静脉备用。建立体外循环，阻断升主动脉后，依次完成左前降支、对角支搭桥吻合。吻合完毕后开放主动脉，心脏自动复跳。止血彻底后逐层关胸。
病历首页.pdf
256 KB
病程记录.doc
128 KB
检查报告.pdf
512 KB
医嘱单.pdf
186 KB
审核报告
根据AI智能体分析，该病例存在以下问题：
- 医疗费用异常：总费用125,000元，超出同分组平均费用约30%
- 住院天数15天，超出DRG分组标准住院日5天
- 部分用药存在不合理收费嫌疑
建议：重点审核费用明细和住院天数合理性。
智能体分析结果
特例单议认定
不合理收费
诊断依据分析
DRG审核
特例单议认定
符合
最终判定
符合 特例单议申报条件
申报类型
危急重症抢救病例
评估理由
该病例满足【标准 A】生命体征不稳定 + 实施抢救措施中的多项关键指标，结合病历记录可明确判定为危急重症抢救病例。
关键病历佐证
[证据 1]
[出院诊断描述] + "心源性休克|呼吸衰竭|Killip IV级|重度肺动脉高压" ——上述诊断明确提示患者存在心源性休克与需机械通气支持的呼吸衰竭，属于核心器官功能衰竭范畴，符合【标准 B】中关于器官衰竭的标准。同时记录"Killip IV级"为急性心肌梗死并发心源性休克的典型分级，是危重程度的重要标志。
[证据 2]
[诊治经过结果] + "整个手术过程，患者血压持续不高，去甲肾上腺素针微泵注射，逐渐增大剂量。" ——表明患者术中存在持续性低血压（收缩压 < 90 mmHg），需依赖持续静脉使用去甲肾上腺素维持循环稳定，符合【标准 A】中"循环支持：持续使用升压药物（如去甲肾上腺素）"的抢救措施判定标准。
[证据 3]
[诊治经过结果] + "急诊行冠脉造影……行回旋支PCI术" ——说明患者因急性非ST段抬高型心肌梗死，病情危重，需急诊介入干预，体现其抢救性质和紧急处理特征，支持"抢救病例"的临床判断。
[证据 4]
[出院诊断描述] + "呼吸衰竭" ——结合临床常规，呼吸衰竭患者常伴血氧饱和度 < 90%，符合【标准 A】中呼吸指标异常（SpO₂ < 90%）的生命体征不稳定标准。
业务类型
特例单议
风险等级
高风险
特例单议认定结果
不符合
原因描述
医疗费用超出同分组平均水平30%以上，住院天数超出标准5天，不符合特例单议认定条件。